Grossi Dr. Paolo

Dott. Paolo Grossi La Spezia

CITOLOGIA NASALE

A cosa serve l'esame citologico nasale?

Introduzione

L’endoscopia nasale da diversi anni rappresenta lo strumento di più frequente impiego nella diagnostica delle patologie rinosinusali. Tuttavia molto spesso dobbiamo confrontarci con una vasta gamma di patologie caratterizzate da quadro clinico ed obbiettivo analoghi. Il riscontro endoscopico di una ipertrofia dei turbinati inferiori, per esempio, e la conseguente ostruzione nasale associata magari a rinorrea o starnutazione non sono sufficienti per definire una corretta diagnosi. Ecco allora che nel corso degli ultimi anni a fronte di questa incompletezza diagnostica ha trovato sempre più spazio fra i rinologi la citologia nasale, una indagine oramai fondamentale. I vantaggi che ci offre questa metodica sono molteplici e fra questi dobbiamo in primis ricordarne la bassa invasività (motivo per cui l’indagine risulta particolarmente indicata nella popolazione pediatrica), il basso costo e la facile ripetibilità oltre alla possibilità di inquadrare con sicurezza un determinato quadro patologico, valutarne la gravità e la relativa risposta terapeutica.

Discussione

Il primo medico ad occuparsi di citologia nasale fu Gollash che nel 1889 riscontrò la presenza di numerosi eosinofili nel secreto nasale di un paziente asmatico. Questo dato fu il primo indizio a sostegno del ruolo di queste cellule nell’eziopatogenesi dell’asma. L’esperienza di Gollash fu poi proseguita da Eyermann che nel 1927 dimostrò la presenza di eosinofili nel secreto nasale di individui allergici. A partire dalle esperienze pionieristiche dei primi citologi nasali fu attribuito un sempre maggiore valore all’associazione fra cellularità nasale e rinopatie.

Per eseguire un prelievo citologico utilizziamo la tecnica dello scraping servendoci di un piccolo dispositivo con micropunta concava simile ad un piccolissimo cucchiaino, sterile e monouso (altri invece utilizzano la tecnica del brushing o del lavaggio nasale). Senza nessuna forma di anestesia applichiamo con il cucchiaino una leggera pressione a livello dalla seconda porzione del turbinato inferiore e trasciniamo lo strumento verso l’esterno facendo attenzione a non contaminare il campione con batteri o cellule derivati da un inopportuno contatto con la cute del vestibolo. Strisciamo quindi il materiale mucoso e cellulare ottenuto su un vetrino portaoggetti , lo fissiamo e lo coloriamo con May-Grunwald-Giemsa (MGG). Rivestiamo il tutto con un coprivetrino e successivamente passiamo all’osservazione microscopica che secondo le linee guida dell’A.I.C.N.A. (Accademia Italiana di Citologia Nasale) prevede la valutazione di almeno 50 campi ad ingrandimento 1000X.

La mucosa nasale sana presenterà una composizione variegata. La cellula più rappresentata risulterà senza dubbio quella ciliata (Fig 1) che assieme alla cellula mucipara caliciforme (Fig 2) compone una importantissimo sistema di difesa locale comune a tutte le vie respiratorie. Una alterazione del rapporto proporzionale fra queste due popolazioni cellulari (normalmente 5:1 a favore delle cellule ciliate) presuppone uno scadimento della clearence muco-ciliare e quindi una potenziale suscettibilità delle vie respiratorie a contrarre infezioni. Oltre alle cellule suddette, in un campione citologico nasale normale potremo notare cellule striate, basali, ma anche rari linfociti, macrofagi e neutrofili che se presenti in minime quantità non rappresentano un indice di patologia.

 

Fig 1: cellule ciliate

cellule ciliate

Si tratta in questo caso delle forme non allergiche, tra le quali ricordiamo quelle a cellularità neutrofila (NARNE), a cellularità eosinofila (NARES), a cellularità mastocitaria (NARMA), e a cellularità mista eosinofila e mastocitaria (NARESMA).

Il granulocita neutrofilo rappresenta l’elemento cellulare che caratterizza le NARNE (Non-Allergic Rhinitis with Neutrophil). Questa cellula presenta forma tondeggiante con un nucleo plurilobato (da cui il nome granulociti polimorfonucleati). Grazie al loro contenuto in perossido di idrogeno e ione superossido viene garantita la principale funzione del neutrofilo ovvero la fagocitosi cioè la capacità di ingerire ed eliminare elementi nocivi (batteri, spore, polveri…) (Fig 3). La presenza di sporadici neutrofili nel campione citologico deve essere considerata normale. Viceversa noteremo un notevolissimo incremento nelle rinosinusopatie infettive e per l’appunto nella NARNE, in cui l’azione di richiamo nei confronti dei neutrofili è data non dagli agenti infettivi (che mancano totalmente) ma verosimilmente da una spina irritativa di natura chimico-fisica.

 

Fig 3: granulocita neutrofilo con cocchi fagocitati

granulocita neutrofilo

Questa patologia risulta infatti particolarmente frequente in certi ambienti professionali, nelle città industrializzate ed inquinate, nei fumatori cronici e probabilmente nei pazienti affetti da reflusso gastro-esofageo.

L’eosinofilo esercita al contrario un ruolo chiave nell’eziopatogenesi della rinite allergica (Fig 4), ma non solo. Lo troviamo infatti protagonista anche nelle rinopatie vasomotorie non allergiche come la NARES (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophil) e la NARESMA (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophil and Mast-cells). Si tratta di una cellula tondeggiante con nucleo generalmente bilobato ed una spiccata affinità per l’eosina che gli dona una caratteristica colorazione salmone. Il citoplasma degli eosinofili risulta occupato da molteplici granuli contenti diversi mediatori infiammatori come la proteina cationica eosinofila, la perossidasi eosinofila e la proteina basica maggiore. Presenta inoltre costituenti non granulari come la proteina di membrana detta di Charcot-Leyden e i metaboliti dell’acido arachidonico (prostaglandine e leucotrieni).

 

Fig 4: degranulazione eosinofila durante reazione allergica

degranulazione eosinofila durante reazione allergica

I mastociti (Fig 5)infine vengono riscontrati come gli eosinofili nelle riniti allergiche e nelle rinopatie vasomotorie non allergiche come la NARMA (Non-Allergic Rhinitis with Mast-Cells) e la NARESMA (Fig 6). Anche in questo caso sono rappresentati da cellule tondeggianti con alta affinità per il blu di Toluidina che conferisce loro una caratteristica colorazione blu-violacea. Presentano in superficie recettori altamente specifici per le IgE ed intervengono nella early phase della cascata allergica. Anch’essi, come gli eosinofili, contengono diversi mediatori tra cui quelli preformati (istamina, triptasi e fattori chemiotattici) e quelli neoformati (prostaglandine e leucotrieni).

 

Fig 5: mastocita

mastocita

E’ oramai risaputa l’aggressività di queste forme ed in particolare di quelle a cellularità mastocitaria (NARMA) e eosinofilo-mastocitaria (NARESMA) che presentano un quadro clinico molto intenso, caratterizzato da marcata ostruzione nasale, rinorrea sierosa abbondante, puririto nasale e starnutazione. Inoltre si accompagnano a rapide ricadute dopo temporanea sospensione del trattamento e mostrano una stretta associazione con la poliposi nasale e l’asma verso cui evolvono quando non correttamente curate. Un ultimo aspetto riguarda l’esistenza di quelle che definiamo “overlapped rhinitis” ovvero quadri clinici riconducibili a riniti sovrapposte.

 

Fig 6: massiva degranulazione eosinofilo in paziente affetta da NARESMA

massiva degranulazione eosinofilo in paziente affetta da NARESMA

Alcuni pazienti sensibili ad allergeni stagionali possono infatti presentare sintomi quali ostruzione nasale, rinorrea sierosa e starnutazione persistenti anche al di fuori del periodo di prevista pollinazione. Eseguendo una indagine citologica potremo scoprire la presenza di una cellularità eosinofilia e/o mastocitaria, non riconducibile al contatto con l’allergene cui il paziente risulta sensibilizzato. Si tratterà in questo caso di una forma di rinite allergica stagionale associata ad una forma di rinite vasomotria non allergica. In questi casi solo l’esame citologico ci permette di giungere ad una corretta diagnosi.

La citologia nasale rappresenta quindi l’unico mezzo diagnostico in grado di differenziare e di diagnosticare correttamente le rinopatie e consentendoci inoltre, attraverso la conta cellulare, di valutare la gravità del quadro (ad esempio una NARES risulta tanto più fastidiosa quanti più eosinofili sono presenti nel campione) e l’efficacia della terapia.

 

Conclusioni

Grazie al suo basso costo alla sua facile tollerabilità ed alla ripetibilità che la caratterizza possiamo pertanto affermare che la citologia nasale rappresenta al giorno d’oggi uno strumento indispensabile per un corretto approccio alla patologia infiammatoria nasale consentendoci una sicura e corretta diagnosi ed una oggettivo monitoraggio dei risultati terapeutici. In questo modo grazie al metodico ricorso alla citologia nasale riteniamo siano meglio curate e seguite le forme di rinopatia che possono evolvere verso la poliposi nasale e l’asma. Riteniamo pertanto questa metodica utile anche ai fini di prevenzione e di miglioramento prognostico di alcune rinopatie.

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